Professionnels de santé

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Vous êtes médecin ou professionnel de santé ? Vos patients vous parlent de la PrEP ou vous souhaitez savoir comment intégrer ce nouvel outil dans votre pratique. Vous trouverez sur cette page un certain nombre d’informations et de conseils utiles.

Qu’est-ce que le Truvada® ?

Le Truvada® est un antirétroviral hautement actif contre les virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), commercialisé sous forme de comprimés par le laboratoire Gilead (aussi disponible en version générique dans certains pays). Il contient deux molécules de la classe des Inhibiteurs Analogues nucléosidique et nucléotidique de la Transcriptase Inverse, largement utilisées aujourd’hui dans les combinaisons thérapeutiques des personnes vivant avec le VIH et/ou le VHB : le ténofovir disoproxil (245mg) et l’emtricitabine (200mg).

Plusieurs essais ont montré qu’une prise de Truvada® offrait un haut niveau de protection contre le virus. L’observance au protocole de prise, discontinu ou continu, étant essentielle pour atteindre le maximum d’efficacité.

Le Truvada® a été privilégié dans les essais cliniques par rapport aux autres antirétroviraux en raison du faible niveau de toxicité et de survenance d’épisodes d’effets indésirables.

 

Comment le Truvada® peut-il être administré ?

Deux schémas de prise ont été évalués dans les essais cliniques :

  • le schéma continu, ou quotidien, consistant en une prise toutes les 24h, l’efficacité préventive étant atteinte au bout de 7 jours chez les hommes et 21 jours pour les femmes, d’après la littérature scientifique,
  • le schéma discontinu, ou à la demande, à prendre entre 24h et 2h avant un rapport sexuel puis 24h et 48h après la première prise, avec une prise initiale de 2 comprimés. Tant que l’activité sexuelle continue, le comprimé est à prendre toutes les 24h. le dernier comprimé doit toujours être pris 48h après la prise précédent le dernier rapport sexuel.

Le schéma discontinu, ou à la demande, n’a été évalué que chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et les personnes transgenres ayant des rapports avec des hommes. Il ne peut donc être recommandé pour d’autres publics.

Par ailleurs le schéma discontinu ne doit pas être proposé aux personnes porteuses du virus de l’hépatite B, le ténofovir et l’emtricitabine agissant également sur ce virus.

L’efficacité maximale semble être atteinte au bout de 7j chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et de 21j pour les femmes, bien que nous manquons cruellement de données sur ce sujet.

L’Autorisation de Mise sur le Marché du Truvada® pour son indication en PrEP

L’Autorisation de Mise sur le Marché du Truvada® pour son indication en PrEP a été délivrée par la Commission Européenne après avis de l’Agence Européenne du Médicament au mois d’août 2016. Sa transcription en France ne sera effective qu’à partir du mois de mars 2017. La prescription du Truvada® pour son indication en PrEP était couverte depuis janvier 2016 par une Recommandation Temporaire d’Utilisation (voir les informations sur la fin de la RTU sur le site de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de santé).

 

Quelles sont les contre-indications médicales ?

L’initiation d’un traitement par Truvada® dans le cadre de la PrEP est contre-indiquée en cas de :

  • Séropositivité au VIH ou sérologie VIH inconnue,
  • Présence de signes ou symptômes d’infection aiguë par le VIH,
  • Troubles rénaux caractérisés par une clairance à la créatinine < 50 ml/min,
  • Allaitement,
  • Hypersensibilité à l’un des principes actifs ou des excipients du produit.

Par ailleurs les personnes porteuses du virus de l’hépatite B doivent se voir proposer un schéma de prise quotidien de la PrEP.

Puis-je prescrire du Truvada® pour un usage en PrEP ?

(rubrique en cours d’actualisation)

La PrEP est accessible en France au travers d’une Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) sur le Truvada®, en attendant une éventuelle extension d’indication de l’usage de ce médicament dans le cadre de son Autorisation de Mise sur le Marché.

Le dispositif de RTU encadré par l’Agence National de Sureté du Médicament (ANSM) prévoit que seuls les « médecins expérimentés » dans la prise en charge du VIH, peuvent établir une ordonnance de Truvada® pour un usage en PrEP, avec la mention « médicament sous RTU », à leurs patients. Il s’agit des praticiens rattachés aux services de prise en charge des patients vivant avec le VIH ou exerçant dans un CEGIDD (ex-CDAG/CIDDIST).

Une carte des consultations dédiées à la PrEP en France a été établie par l’association AIDES.

Comment réagir à un patient qui souhaite bénéficier de la PrEP ?

Un patient qui souhaite bénéficier de la PrEP s’inscrit dans une démarche de prendre soin de sa santé sexuelle et de celle de ses partenaires. Accueillir une discussion sur ce sujet dans un cadre non-jugeant pour les choix et les pratiques sexuelles de son patient est primordial pour maintenir et renforcer cette démarche.

Les discours à privilégier :

  • Questionner son patient sur ses pratiques sexuelles et de prévention,
  • Le questionner sur son niveau d’information sur la PrEP et ses motivations à rentrer dans ce dispositif,
  • L’informer sur le bénéfice/risque d’être sous PrEP en précisant les contre-indications médicales,
  • Rappeler l’intérêt des dépistages réguliers et les proposer à son patient,
  • Indiquer les modalités d’accès à la PrEP et orienter sur les consultations dédiées permettant une prescription de Truvada® et un suivi renforcé des utilisateurs de PrEP.

Les discours à éviter :

  • Mettre en opposition ou classer selon un ordre de préférence subjectif la PrEP par rapport aux autres outils de prévention comme le préservatif,
  • Juger les choix, les pratiques sexuelles, leur fréquence et le nombre de partenaires de son patient,
  • Mettre en avant, sans que le patient ne l’ait demandé, la question du coût de ce dispositif.

Un patient prend déjà de la PrEP, comment intégrer cette information dans ma pratique médicale ?

Cette information est importante dans la pratique médicale, tant pour le spécialiste que le médecin traitant. Ce dernier ayant une vision plus globale de son patient, il pourra aussi mettre en perspective cette information par rapport au vécu et à l’historique médical de la personne et ainsi l’accompagner dans sa démarche.

Le médicament utilisé pour un usage en PrEP, le Truvada® peut présenter des interactions médicamenteuses qu’il est important de vérifier dans la littérature existante avant de prescrire tout autre médicament.

Des pratiques de « PrEP sauvage », en dehors de tout dispositif de suivi médical, existent et ont été documentées. Il peut s’agir de personnes se procurant du Truvada® auprès d’autres personnes qui en consomment ou en en achetant sous forme de contrefaçons sur internet avec un risque élevé de mauvais usage. Le suivi renforcé étant l’une des clés de voute de la PrEP, rappeler au patient l’intérêt d’un suivi régulier avec un « médecin expérimenté » dans la prise en charge du VIH lorsqu’on est sous PrEP est alors primordial.

En cas de signes cliniques d’infection récente par le VIH consécutifs à une prise de risque, il peut être pertinent d’effectuer une PCR du VIH en complément d’une sérologie VIH afin d’accélérer la prise en charge en cas d’infection. Une personne infectée au VIH prenant du Truvada® pour un usage en PrEP risque en effet de développer des souches résistantes à l’une des deux molécules contenues dans le médicament et doit par conséquent rapidement être placée sous une thérapie adaptée.

Quelles sont les principales interactions du Truvada® avec d’autres médicaments ou drogues ?

Le site www.hiv-druginteractions.org vous permet d’évaluer les interactions connues entre les molécules contenues dans le Truvada® et d’autres drogues, licites ou illicites. Pour cela, rendez-vous sur la page indiquée et sélectionnez sur la première étape :

  • Emtricitabine (FTC)

Quels sont les principaux effets indésirables et risques rencontrés chez les patients sous Truvada® ?

Le risque principal associé à la prise de Truvada® est une séroconversion au VIH.

Les principaux effets indésirables et secondaires connus du Truvada® sont :

  • nausées, diarrhées en particulier dans les premiers jours de prise,
  • altération de la fonction rénale,
  • altération de la densité minérale osseuse,

 

Quelques liens utiles pour aller plus loin